| 名称 | 计价单位 | 价格 | 类型 |
|---|---|---|---|
| 合垫（上颌） | 每件 | 130 | 治疗费 |
| 合垫（下颌） | 每件 | 110 | 治疗费 |
| 合欢花 | kg | 473 | 中草药 |
| 合欢花 | g | 0.4730 | 中草药 |
| 合欢皮 | kg | 25 | 中草药 |
| 合欢皮 | g | 0.0250 | 中草药 |
| 合金模具设计及制作 | 块 | 350 | 治疗费 |
| 合力测量检查 | 人次 | 2 | 检查费 |
| 黑白打印照片 | 片 | 3 | 其他费用 |
| 黑白一次成象(波拉)照片 | 片 | 3 | 其他费用 |
| 名称 | 规格 | 单位 | 产地 | 零售价 | 医保等级 | 类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ▲(瑞必达)甲磺酸瑞齐替尼胶囊 | 30mg *1粒 | 粒 | 上海合全医药有限公司 | 26.10 | 西药费 | |
| ▲(赛可瑞)克唑替尼胶囊 | 0.25g *60粒 | 盒 | 德国Pfizer Manafacturing Deutschland | 10296 | 乙 | 西药费 |
| ▲(赛可瑞)克唑替尼胶囊 | 0.25g *1粒 | 粒 | 德国Pfizer Manafacturing Deutschland | 171.60 | 西药费 | |
| ▲(赛美纳)甲磺酸贝福替尼胶囊 | 25mg *40粒 | 盒 | 贝达药业股份有限公司 | 1664 | 乙 | 西药费 |
| ▲(赛美纳)甲磺酸贝福替尼胶囊 | 25mg *1粒 | 粒 | 贝达药业股份有限公司 | 41.60 | 西药费 | |
| ▲(赛维可)培唑帕尼片 | 0.2g *30片 | 瓶 | 南京正大天睛制药有限公司 | 2494 | 乙 | 西药费 |
| ▲(赛维可)培唑帕尼片 | 0.2g *1片 | 片 | 南京正大天睛制药有限公司 | 83.1333 | 西药费 | |
| ▲(善唯达) 注射用盐酸伊达比星 | 10mg *1瓶 | 瓶 | 辉瑞制药(无锡)有限公司 | 2928 | 西药费 | |
| ▲(石药)注射用紫杉醇(白蛋白结合型) | 0.1g *1瓶 | 瓶 | 石药集团殴意药业有限公司. | 148 | 乙 | 西药费 |
| ▲(舒沃哲)舒沃替尼片 | 150mg *14片 | 盒 | 上海合全医药有限公司 | 4160.24 | 乙 | 西药费 |
