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乳腺癌术后乳房重建

近年来我国乳腺癌发病率快速增长,并呈现出城市化、年轻化的趋势。值得注意的是,约57.4%的中国乳腺癌女性患者确诊时年龄不到50岁。常规外科手术后不可避免地造成不同程度的乳房缺失,这使女性患者,尤其是年轻患者在治愈后长期遭受着形体改变带来的困扰,比如失眠、自卑、焦虑、抑郁等心理病变,严重可影响夫妻关系、家庭稳定。即便癌病暂时得以控制,但患者长期压抑的消极、负面情绪一定程度上会促进乳腺癌的复发、转移。

乳房重建手术可以在治愈乳腺癌患者躯体病变的同时,也可以治愈患者的心理病,达到更优的乳腺癌治疗效果。应用假体的乳房重建是目前最常用的乳房重建方式。既往的假体乳房重建大都放在胸大肌后方(附图1),采用全肌肉覆盖的方式。这种方式有许多缺点:(1)损伤胸大肌及前锯肌;(2)胸大肌的运动会导致假体上移等运动畸形;(3)大都需要先行组织扩张器植入再更换为永久的假体,而组织扩张的过程中疼痛明显,且扩张难度大,耗时时间久。随着ADM补片的采用,部分肌肉覆盖的假体乳房重建(附图2)解决了全肌肉覆盖的运动畸形等问题,是目前常用的假体重建方式。近年来,乳腺癌手术损伤越来越小,加上补片及脂肪移植等技术的开展,胸大肌前的假体乳房重建(附图3)方式逐渐应用,该方式避免了胸大肌的损伤,但因假体缺乏胸大肌的覆盖,术中必须应用补片进行假体的固定并增加假体组织覆盖的强度。

附图1:全肌肉覆盖假体重建

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附图2:部分肌肉覆盖假体重建

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附图3:胸肌前假体+补片乳房重建

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游离腹壁下动脉穿支(Deep inferior epigastric perforator,DIEP)皮瓣游离移植乳房重建术/胸壁缺损修补术,是将腹部的皮肤连同皮下脂肪瓣,转移到胸壁处,重建一个新的乳房或修复胸壁的缺损。DIEP游离皮瓣是目前国际上公认的用于乳房重建及胸壁整形修复的最佳皮瓣。该皮瓣具有组织厚、皮肤量大、血供佳和容易塑形的优势,与乳房组织特性接近而结果自然,更因自体组织会随着体重胖瘦而有自然的改变,不仅可以使乳腺癌患者身体残缺得以修复,大大提高术后的生活质量,而且可以让手术医生大胆扩大切除范围以确保肿瘤完全得以切除。尤其对于体积较大、局部晚期的肿瘤,医生无需担心切除后胸壁缺损过大难以修复。

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当今医学界公认游离皮瓣移植是皮瓣手术分类中难度较高的技术,DIEP手术也被称为乳腺肿瘤修复重建领域金字塔尖的手术。该手术过程中,需要解剖出患者穿行于腹直肌中的穿支血管(直径不到 1mm)及其主干,还有腹壁下血管(直径 1-3mm),然后将腹壁下血管和胸壁的供血血管吻合,重建转移穿支皮瓣的血液循环系统。手术过程中需要较强的显微外科技术,对手术医生的技术要求很高,手术复杂、难度大、手术时间长。在全国范围内可熟练开展该项技术的医院并不多,我院十余年前开始在省内率先开展该项技术,目前开展数量和质量均居浙江省首位,在国内乳腺外科领域也处于领先地位。